Docteur Juliette Denamps Coutarel

D’où viennent les tâches brunes ?

1. les taches localisées appelées par les médecins lentigos solaires et par les patients taches de vieillesse… Elles apparaissent en général après 40 ans sur les zones exposées aux UV (visage, dos des mains, décolleté, avant-bras, devant des jambes…) et sont dues au vieillissement cutané solaire.
2. les ‘’masques’’ de taches brunes diffuses du visage appelées par les médecins mélasma et par les patients masque de grossesse (mais apparaissant parfois en dehors de toute grossesse, chez l’homme ou la femme). Il s’agit d’une pathologie chronique complexe souvent génétique et globalement liée à l’hypersensibilité des cellules pigmentaires aux rayons solaires (UV et du ‘’visible’’). Le dermatologue ne peut pas ‘’guérir’’ cette tendance mais vous aider à la gérer au mieux.

Lasers et lumières pulsées médicales pour les lentigos solaires :

Ils sont efficaces, rapides, moins douloureux et plus sélectifs que les techniques anciennes par azote liquide. La sélectivité des appareils est le point crucial : ils permettent en ciblant la mélanine des taches d’effacer les lésions sans créer de dommages aux tissus voisins donc sans trop grosse différence de couleur ou de texture par rapport à la peau avoisinante non traitée.

Le traitement est peu douloureux (sensations de picotements) et s’effectue sans anesthésie. Après le traitement les taches prennent une couleur grisée ou au moins plus foncée puis se transforment en croûtelles et s’éliminent progressivement en quelques jours (d’autant plus rapidement que l’on applique soigneusement une crème cicatrisante en couche épaisse). Une tache rosée peut persister quelques semaines puis la peau reprend sa couleur initiale.

Attention toutefois chez les sujets à peau foncée ou métissée une tache brune de pigmentation post-inflammatoire peut remplacer la tache solaire pendant quelques semaines, le dermatologue vous l’expliquera. Les traitements s’effectuent sur une peau non bronzée, en automne ou en hiver avec une stricte protection solaire. Avec ses réserves les complications pigmentaires sont rares et transitoires, exceptionnellement à type de cicatrices. Pour éviter les récidives il faut se protéger du soleil.

Lasers et lumières pulsées médicales pour le mélasma :

Les lasers et lumières pulsées médicales ne sont pas le traitement de première intention pour ce problème qui peut au contraire être aggravé par un laser par un phénomène de ‘’rebond’’ pigmentaire. Après une période de 3 à 4 mois de traitements dépigmentants et de stricte protection solaire, si les taches persistent, certains protocoles peuvent toutefois être proposés mais attention, ils n’empêcheront pas une récidive si la protection solaire n’est pas respectée. Les lasers pigmentaires utilisés à basse énergie, les lasers fractionnés non ablatifs Er-Glass ou Thulium, les lumières pulsées, le laser à colorant pulsé peuvent être une aide utile pour éclaircir encore les taches dans certains cas mais ils nécessitent souvent des séances d’entretien.

Avec l’âge les signes du temps comme les taches, les vaisseaux capillaires dilatés, les ridules apparaissent notamment au niveau des zones exposées au soleil du visage, du cou, du décolleté et sur le dos des mains.

Les lumières pulsées qui agissent par une large bande spectrale vont pouvoir améliorer plusieurs composantes de ce vieillissement :

• Composante superficielle : amélioration du teint, des taches, des rougeurs et des vaisseaux dilatés.
• Composante plus profonde de remodelage : L’action thermique de la lumière intense pulsée peut stimuler le collagène pour améliorer la texture de la peau et atténuer de façon non agressive des ridules.

Après chaque traitement, de façon progressive, votre peau paraîtra plus douce et lisse, plus tonique, plus claire, plus lumineuse et sa couleur plus harmonieuse.

Le traitement est réalisé en ambulatoire au cabinet du dermatologue en 3 à 4 séances espacées d’un mois environ sans aucune anesthésie.

Des séances d’entretien annuelles ou biannuelles peuvent être proposées ou alternées avec d’autres techniques.

La douleur peut être présente en cours d’intervention ; il s’agit d’une sensation brève de légère brûlure à chaque flash de lumière.

Immédiatement après le traitement, la peau est légèrement rouge et les taches peuvent apparaître plus foncées. Il peut y avoir une sensation de coup de soleil avec un œdème (gonflement) transitoire. De fines croûtelles vont apparaître le lendemain de la séance et disparaîtront en 10 jours environ.

Il est fondamental de ne pas prendre le soleil les jours précédents la séance et pendant toute la durée du cycle de traitement. Le maquillage est à éviter le jour de la séance de même que l’utilisation d’auto-bronzants. On recommande l’application de crème apaisante.

La couperose, ou rosacée du visage représente l’un des motifs le plus fréquent de consultation en dermatologie. Il s’agit d’une véritable maladie vasculaire de la peau avec une dilatation permanente des petits vaisseaux sanguins ou capillaires, survenant sur un terrain prédisposé.

On distingue deux formes de couperose :

– La couperose vraie où les vaisseaux présentent des trajets fins bien individualisés à la surface de la peau.
– L’érythrose qui se caractérise par une rougeur diffuse. Sur cette érythrose apparaît au fil des années des capillaires visibles à l’œil formant des petits « cheveux rouges » ou télangiectasies. On parle alors d’érythro-couperose.

Plusieurs traitements peuvent vous êtes proposés : Le laser KTP 532 nm, le laser à colorant pulsé, les lumières polychromatiques pulsées médicales (lampes flash médicales).

Le laser va agir par l’intermédiaire d’une lumière intense et provoquer la sclérose progressive des capillaires dilatés

– soit par le biais d’un effet thermique sur les parois des vaisseaux (photo thermo coagulation)
– soit par coagulation éclatement de ceux-ci (photo thermolyse sélective).

Ceci s’effectue tout en préservant l’intégrité de la peau, c’est à dire sans cicatrice résiduelle. On ne peut pas traiter les peaux bronzées et les traitements ne s’effectuent en général pas l’été.

Votre dermatologue vous conseillera entre ces différentes possibilités en l’adaptant à votre cas particulier.

Le traitement se pratique habituellement sans anesthésie, sur une peau préalablement démaquillée et parfaitement nettoyée. La séance dure de cinq à une vingtaine de minutes, et le tir laser provoque une sensation généralement comparée à des mini «coups d’élastique», accompagnée d’une légère sensation de brûlure, type coup de soleil.

Les suites immédiates sont variables selon le type de laser et les réglages utilisés.
Sont possibles :

– Une rougeur avec sensation d’échauffement pendant 2 à 3 jours.
– Un léger gonflement ou œdème, surtout sous les paupières, pendant 2 à 3 jours.
– La formation de petites croûtelles qui s’éliminent en 4 à 7 jours, tout en restant accessibles à un maquillage.
– Dans certains cas, en cas d’atteinte importante, ou d’érythrose, il est préférable de réaliser un purpura violet (aspect d’ecchymoses ou « bleus ») au niveau de la zone traitée, qui peut durer 10 à 15 jours. Ce purpura signe l’éclatement des petits vaisseaux traités et il est plus garant d’une meilleure efficacité. Il se résorbe toujours totalement, en passant par les différentes couleurs que l’on voit après un bleu.

Les résultats seront visibles dans les semaines suivantes, apparaissant de façon progressive.
En moyenne, un traitement peut nécessiter de 1 à 3 séances selon la machine utilisée, espacées de 2 mois, suivant la sévérité des lésions et la méthode choisie.
La rosacée est une maladie chronique, de ‘’terrain’’, le laser ne la guérit pas mais ferme seulement de petits vaisseaux à l’instant ‘’T’’.
Des séances d’entretien pourront être nécessaires dont la fréquence est variable selon les personnes et la sévérité de la maladie.

Laser fractionné non ablatif

Il s’agit de lasers qui ne provoquent aucune ablation, donc pas de trou, pas d’atteinte de l’épiderme mais uniquement des micro-colonnes de coagulation sous la surface de la peau. On peut donc aisément comprendre qu’il y aura peu de risque d’effets secondaires avec cette technique appartenant à l’arsenal non invasif.

Tous ces lasers émettent dans l’infra-rouge moyen et se situent entre 1550 nm et 1400 nm.  L’énergie maximale délivrée par micro colonne varie d’un appareil à l’autre et conditionne la profondeur des micro-colonnes de coagulation. On estime qu’autour de 60 mJ par microcolonne on dépasse 1 mm de profondeur d’action.

Indications : ici on insiste surtout sur le vieillissement et les cicatrices :

– Le vieillissement sera bien amélioré avec ces appareils surtout au niveau des ridules, des lentigos, du teint et de la texture cutanée. Les rides péri-oculaires répondent particulièrement bien à ce traitement mais hélas peu celles du pourtour buccal, plus résistantes.
– Les pores dilatés et les cicatrices en creux, atrophiques, répondent très bien à ces techniques qu’elles soient post-chirurgie ou post-acné. Ici on aura besoin de plusieurs séances, 4 en général et on attendra au moins 3 mois après la dernière séance pour évaluer l’amélioration. On a aussi vu des publications sur le traitement des vergetures blanches mais les résultats ne sont pas à la hauteur de l’espoir des patientes.
– Le ‘’mélasma’’ (taches brunes étendues solaires souvent post-grossesse du visage) : Quelques publications rapportent une amélioration avec cette technique qui peut parfois être proposée en 2e intention, mais une récidive voire une aggravation sont possibles, d’autant plus si la protection solaire et l’application de crèmes dépigmentantes ne sont pas respectées, et des séances d’entretien sont parfois nécessaires.

Contre-indications non exhaustives :

– La Grossesse n’est pas une contre-indication absolue mais une raisonnable précaution d’usage
– Les pathologies avec trouble de la cicatrisation (antécédents de chéloïdes, maladie du tissu conjonctif, diabète non équilibré, grand fumeur, prise de rétinoïdes, pathomimie …) sont à discuter au cas par cas.

De même, la présence de lésions cancéreuses ou précancéreuses devra faire l’objet d’une prise en charge rigoureuse dermatologique avant cet acte.

– Par ailleurs, la liste de vos médicaments doit être absolument fournie à votre dermatologue

Déroulement de la séance :

La peau doit être propre et démaquillée.
Les yeux sont protégés par des coques extra-oculaires.

On utilisera un anesthésiant topique associé au refroidissement de la zone à traiter sinon les séances seraient un peu douloureuses (comme des mini-piqûres mais par millier). Le nombre de séance sera classiquement de 4 puisqu’on ne traite que 25% de la peau à chaque fois.

Les soins post opératoires se résument à une crème cicatrisante nourrissante et une protection solaire. En cas de traitement de mélasma ou de phototype foncé on pourra utiliser une crème à la cortisone pendant la phase inflammatoire.

Les suites demeurent simples avec une éviction sociale courte. En effet on observe seulement un érythème maquillable pendant quelques jours, un petit œdème surtout au niveau des paupières qui sera géré par des applications de glace et on se contentera d’appliquer une crème cicatrisante. Un aspect pseudo-bronzé ensuite pendant 2 à 3 jours. Des cas d’allergie à la xylocaïne présente dans la pommade anesthésiante ont été rapportés.

Les effets secondaires ou suites indésirables :  Ils sont seulement de l’ordre de 5% par ordre décroissant : des rougeurs prolongées, des pigmentations post inflammatoires ou une aggravation d’un mélasma (souvent lié à un défaut de photo protection ou à l’arrêt des dépigmentants), plus rarement une poussée d’herpès ou une poussée type acné mais on ne rapporte aucun effet secondaire sur le long terme.

Laser fractionné ablatif

Les lasers fractionnés ablatifs sont classiquement des lasers de traitement du vieillissement du visage du décolleté, des cicatrices faciales et extra faciales. Ils sont une véritable innovation permettant d’obtenir de très bons résultats avec des suites minimalistes. Moins agressifs que les lasers ablatifs conventionnels, ils fonctionnent en délivrant de multiples impacts microscopiques en laissant des espaces réservés de peau saine permettant une cicatrisation plus rapide et donc peu d’éviction sociale.

Les suites sont variables selon l’effet recherché, le laser utilisé et les paramètres appliqués.
Concernant les lasers fractionnés ablatifs, les suites sont corrélées à la force des paramètres utilisés

Si un simple effet ablatif superficiel est recherché (cicatrices superficielles, troubles pigmentaires et/ou ridules superficielles) les suites seront peu importantes (simple rougeur et effet peeling) pendant 3 jours.

Si un effet ablatif plus profond et un effet tenseur sont recherchés (rides plus profondes ou cicatrices) les suites seront plus importantes (rougeurs plus prononcées, gonflements, desquamation marron et croûtelles pouvant durer une semaine).

Déroulement de la séance

Protection des yeux par des lunettes ou coques. Traitement sur peau propre et sèche. Le balayage sous la forme de micro-impacts provoquera l’apparition de croûtelles qu’il ne faudra pas frotter. Le processus cicatriciel qui va durer de quelques jours à une dizaine de jours, laissera place à une roseur transitoire mais maquillable. L’estimation du résultat se fait entre 3 et 8 semaines après chaque séance mais l’amélioration peut se poursuivre jusque 3 à 6 mois. Les effets sont durables et additionnels. La sensation de chaleur peropératoire est fonction du paramétrage et de chaque patient. L’application d’une crème anesthésiante spécifique 1 heure avant la séance et l’usage d’un flux d’air froid pendant la séance est conseillé pour limiter celle-ci. La cicatrisation se fera avec ou sans pansement en appliquant une crème grasse souvent associé à la prise orale d’une prévention anti-herpétique. La séance dure de quelques minutes à 45 minutes selon la surface à traiter. En général, trois séances à 1 mois d’intervalle sont nécessaires.

Contre-indications non exhaustives

– La Grossesse n’est pas une contre-indication absolue mais juste une précaution d’usage.
– Les pathologies avec trouble de la cicatrisation (antécédents de chéloïdes, maladie du tissu conjonctif, diabète non équilibré, grand fumeur, prise de rétinoïdes, pathomimie …) sont à discuter au cas par cas. De même la présence de lésions cancéreuses ou précancéreuses devra faire l’objet d’une prise en charge rigoureuse dermatologique avant cet acte.
– Un herpès avéré le jour et dans la zone du traitement doit faire repousser la séance
– Par ailleurs, la liste de vos médicaments doit être absolument fournie à votre dermatologue.

Effets attendus et inattendus

La sensation de cuisson, l’œdème, la formation et la disparition des croûtelles selon un quadrillage et la disparition de la roseur seront fonction du paramétrage. Plus la puissance du laser, le temps de tir de chaque impact ou la multiplication des impacts seront élevés plus ces signes seront importants et long à disparaitre. La protection du soleil doit être totale tant qu’il y a des rougeurs mais une hyperpigmentation réactionnelle est possible dans les trois semaines. Des cicatrices, des hyperpigmentations, des infections ont été décrites, ce qui justifie toutes les précautions de votre part et le suivi par votre dermatologue.

Aucun arrêt de travail ne peut être prescrit puisqu’il s’agit d’un acte à visée esthétique. Pour cette technique dans certains cas d’indications médicales, votre traitement peut être pris en charge par la Sécurité Sociale à titre exceptionnel, votre médecin vous l’aura précisé.

L’épilation par laser et par lumière polychromatique pulsée pratiquée depuis les années 1990, a dorénavant fait ses preuves. Plus efficace, plus rapide et moins douloureuse que l’épilation par électrolyse, la photo-épilation va améliorer le confort et la qualité de vie des patients qu’ils soient simplement gênés quotidiennement par une pilosité « indésirable » ou qu’ils souffrent de réelles pathologies telles que l’hypertrichose, l’hirsutisme, les folliculites ou nodules d’hidradénite, les kystes pilonidaux….
Toutes les folliculites liées à l’inflammation ou à l’incarnation des poils après rasage ou épilation à la cire, seront améliorées facilement en une ou deux séances seulement.
La photo-épilation n’est pas totale ni définitive mais se définit comme une diminution suffisante des poils durant un cycle pilaire. Les résultats peuvent varier en fonction du sexe, de l’âge, de la zone traitée et des modifications hormonales.
Le poil prend naissance au fond du follicule pileux.

Chaque poil est caractérisé par :

• Sa couleur (qualité et teneur en mélanine)
• Son type qui détermine sa profondeur et son épaisseur : duvet (fin et superficiel) intermédiaire et terminal (épais et profond).
• Son stade de croissance, sur 5 à 18 mois suivant les zones, (anagène : pousse, catagène : repos, télogène : chute).

Attention : Dans une même zone tous les poils ne sont pas à la même phase ni implantés de manière homogène à la même profondeur. Ils suivent chacun séparément ce que l’on appelle leur cycle pilaire et le laser ne pourra pas tous les détruire en une séance…

L’énergie lumineuse, monochromatique des lasers ou polychromatique des lampes pulsées, va être absorbée par la mélanine située dans le bulbe pilaire et transformée en chaleur. Le but est en effet de détruire par effet thermique les structures germinatives profondes (bulbe et bulge) du poil de façon à ce qu’il ne puisse plus repousser, sans endommager les autres structures de la peau.
C’est la partie intra-cutanée de la tige pilaire (appelée « racine » par les patients) qui conduit la chaleur jusqu’aux structures germinatives pour les détruire.

Durant la séance, le bulbe pilaire est nécessaire à l’efficacité du traitement et il ne faut pas faire, avant une séance laser, d’épilation à la cire ou à la pince. En revanche, on peut utiliser sans problème des crèmes dépilatoires, des ciseaux ou le rasage, qui laissent la tige pilaire dans le follicule.
Les poils en phase anagène (de croissance) sont les plus sensibles à l’effet du traitement laser car ils sont plus riches en mélanine et plus haut situés dans la peau. Ils ne représentent malheureusement que 20 à 70 % des poils dans une zone donnée à un temps donné.

Pour obtenir de bons résultats, il faut donc répéter les séances. En général on traite les patients toutes les 4 à 10 semaines en fonction des zones. Le nombre total de séances dépend de la couleur de la peau, de la zone traitée et du type de machine utilisée. En moyenne le traitement d’attaque nécessite entre 4 et 7 séances. Il est important de noter que les lampes pulsées disponibles chez les esthéticiennes, moins puissantes, nécessitent plus de séances et ne permettront qu’une épilation partielle.

Des séances d’entretien (plus espacées) peuvent être nécessaires surtout au niveau des zones hormono-dépendantes comme le visage ou chez l’homme. D’une manière générale, les résultats sont plus longs à obtenir et moins parfaits sur les zones hormono-dépendantes, surtout si les femmes présentent un excès d’hormones masculines (hyperandrogénie), qui n’est pas traité. 

Contre-indications :

• Peau bronzée essentiellement
• La grossesse n’est pas en soi une contre–indication mais n’est pas le meilleur moment pour traiter (on attend le retour de couches avec une stabilisation hormonale)
• Les patients atteints de vitiligo doivent le signaler au médecin car ils risquent de développer un phénomène de Koebner (apparition de taches blanches définitives sur les zones traitées par laser).

Suites normales :

• Sensation de coup de soleil (quelques heures en général, au maximum 2 jours)
• Rougeurs et gonflements pendant 1 à 24 heures
• Petites croûtes.

Effets secondaires :

Possibles et sans conséquence à long terme :

• Croûtes et petites cloques
• Tâches brunes ou claires transitoires (quelques mois)
• Eczéma (allergies à la crème anesthésiante, au gel de contact ou aux débris pilaires eux-mêmes…) ou urticaire
• Petits troubles vasculaires sans gravité (livédo, ecchymoses, thrombose de varicosités)
• Folliculite (inflammation du poil)
• L’hypertrichose paradoxale est l’apparition de poils fins sur la zone traitée par laser épilatoire ou en périphérie de la zone traitée. C’est un effet indésirable rare survenant le plus souvent au niveau du visage chez des patientes à peau foncée et avec une instabilité hormonale. Il est aléatoire, nécessite plus de séances (parfois 20) qui seront alors à la charge du patient.

Beaucoup plus rares :

• Modification de la sudation
• Les cicatrices définitives peuvent exister mais sont exceptionnelles.

Modalités de traitement :

Le patient porte des lunettes de protection oculaire afin de prévenir tout risque oculaire lié à l’utilisation du laser. Un gel est parfois appliqué sur la zone à traiter. La zone doit être propre et préalablement rasée (si possible 2 à 3 jours avant la séance pour que la peau ne soit pas irritée et que l’émergence des poils soit visualisable).

La pièce à main laser est placée au contact de la peau et émet l’impulsion lumineuse. Une sensation de picotement, de coup d’élastique ou de brûlure très brève est ressentie. L’effet recherché par le médecin est la formation de petites zones d’œdème ressemblant à des piqûres d’ortie autour des orifices pilaires. Le poil est carbonisé ou vaporisé selon le laser utilisé. Il tombe parfois dans les semaines qui suivent la séance. La rougeur et le gonflement obtenus sont les témoins de l’efficacité du traitement et disparaissent en quelques heures.

Rarement on peut observer des croûtes ou des cloques qui se résorbent rapidement avec un traitement adapté (pommade cicatrisante). Des taches brunes ou blanches peuvent également survenir mais tout rentre dans l’ordre en quelques semaines ou mois (laisser passer un été).